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Existe um dispositivo que vira, na cabeça de quase todo mundo, uma peça de plástico que impede o dente de gastar. É assim que a placa costuma ser explicada, e é por isso que ela é tão usada e tão pouco compreendida.
A placa oclusal não protege o dente. Ela reposiciona a força. E, dependendo de como foi feita e para que serve, ela pode fazer duas coisas opostas: permitir que a articulação encontre a posição em que ela funciona sem dor, ou manter a articulação numa posição em que ela não deveria ficar.
Para explicar a diferença, preciso começar por um conceito que quase nunca chega ao paciente.
A mandíbula se articula com o crânio por duas articulações, uma de cada lado, logo à frente do ouvido. Dentro de cada uma há um côndilo — a cabeça óssea da mandíbula — e, entre ele e o osso do crânio, um disco de fibrocartilagem que funciona como uma almofada de encaixe.
Relação cêntrica é a posição em que os côndilos estão completamente assentados na articulação, com o disco corretamente interposto entre o osso e o osso, e nessa condição aceitam carga sem doer.
Repare em três coisas que essa definição implica.
Primeiro: relação cêntrica não é uma posição “para trás”. Essa é a confusão mais antiga do assunto, e ela sobrevive em muito material de faculdade desatualizado. É uma posição de assentamento superior — o côndilo sobe e se apoia, ele não recua.
Segundo: não é a posição em que os seus dentes encaixam. A posição em que os dentes se encontram tem outro nome, máxima intercuspidação, e é determinada pelo formato e pela posição dos dentes, não pela articulação.
Terceiro: é uma posição verificável. Não é opinião do dentista, não é o que o aparelho mostra, não é o que o paciente sente. Existe um teste clínico para confirmá-la.
Numa boca em harmonia, o momento em que os côndilos assentam e o momento em que os dentes encaixam são o mesmo momento. A mandíbula fecha, os dentes encontram os dentes, as articulações estão apoiadas, e a musculatura não precisa fazer nada além de fechar.
Quando existe discrepância entre as duas posições, o sistema resolve o conflito de um jeito só: a musculatura desvia a mandíbula.
Toda vez que você fecha a boca — e você fecha a boca centenas de vezes por dia, para engolir, muito mais do que para mastigar — os músculos precisam puxar a mandíbula para fora da posição de assentamento articular, para que os dentes encontrem o encaixe deles. É um desvio pequeno. Às vezes é fração de milímetro. Multiplicado por anos, é uma musculatura que nunca descansa.
É daí que vêm as queixas que parecem não ter relação entre si: dor na têmpora que é pior de manhã, cansaço na mandíbula ao acordar, dor de ouvido com exame otorrinolaringológico normal, pescoço que não solta, dente que fica sensível sem cárie, restauração que quebra sempre no mesmo lugar, desgaste em faceta plana na ponta do dente.
E é daí que vem o apertamento. O ranger e o apertar noturnos são multifatoriais — sono, respiração e componente emocional entram na conta, e eu volto a isso mais adiante. Mas a interferência entre a posição articular e a posição dentária é um dos gatilhos, e é o único deles que se resolve dentro do consultório odontológico.
Este é o procedimento mais decisivo do diagnóstico em dor orofacial, e é também um dos mais ignorados.
O princípio é curto: se a articulação dói quando é firmemente carregada, ela não está em relação cêntrica.
O teste é feito com os dentes desocluídos, guiando a mandíbula delicadamente numa rotação pura, e aplicando carga em incrementos — primeiro uma compressão leve, depois moderada, depois firme. A cada incremento eu pergunto se apareceu sensibilidade ou tensão.
O que se está verificando é simples de entender: numa articulação íntegra e assentada, toda a carga vai para tecido que não tem vaso e não tem terminação nervosa. Não há como doer. Se dói na compressão leve, há tecido inervado sendo comprimido — disco deslocado, inflamação, ou alteração estrutural. Se só aparece tensão na carga firme, geralmente é resposta muscular, não articular.
Não faço isso como formalidade. Esse é o teste que decide se o caso é articular, muscular, ou uma combinação — e é o teste que decide se a placa que eu vou fazer é de um tipo ou de outro. Fazer placa sem ele é escolher um tratamento antes de saber qual é o problema.
E é o teste que sustenta o limite que eu declaro em toda avaliação: enquanto a articulação não aceitar carga confortavelmente, nada de irreversível entra. Não desgasto dente, não faço prótese definitiva, não fecho plano de reabilitação. Primeiro a articulação estabiliza. Depois se discute o resto.
Aqui está o ponto que motiva esta página inteira. “Placa” não é um objeto só. São famílias de dispositivos com objetivos contrários, e o paciente quase nunca é informado de qual delas está na boca dele.
O que faz: libera a mandíbula. Ela apresenta uma superfície lisa, sem encaixes, com contatos simultâneos e de mesma intensidade em todos os dentes quando as articulações estão assentadas. As excursões — quando você desliza a mandíbula para frente ou para o lado — desocluem imediatamente os dentes de trás, e a guia anterior é feita o mais plana possível.
Para que serve: apagar as interferências dentárias que forçam o desvio. Sem elas, a musculatura coordenada faz sozinha o que ela sempre tenta fazer — assenta os côndilos. É por isso que ela se chama permissiva: ela não coloca a mandíbula em lugar nenhum, ela permite que a mandíbula vá.
É esta a placa da grande maioria dos casos.
O que faz: o contrário. Ela mantém a mandíbula posicionada à frente, e mantém os côndilos anteriorizados, fora da posição de assentamento.
Quando tem indicação: quando existe deslocamento parcial do disco com redução comprovada, o disco ainda desliza, e trazer o côndilo para frente o recoloca sob o disco. É uma indicação estreita e precisa ser demonstrada, não presumida.
Onde está o problema: ela virou moda por um período e foi usada muito além da indicação. Se o disco não é recapturado, ela não resolve — e o carregamento continua indo para o tecido de trás do côndilo, que é justamente o tecido que tem vaso e nervo. Mantida por tempo prolongado, ela mantém o músculo pterigóideo lateral em contração permanente, e a literatura de oclusão funcional descreve o que vem depois: encurtamento muscular, aderências e tecido cicatricial atrás do côndilo, que podem impedir que ele volte à posição original. Quando isso se instala, a mordida vai se desalinhando de forma progressiva e o caso passa a exigir ortodontia ou reabilitação extensa só para recuperar uma posição de fechamento funcional.
Um ponto que precisa ser dito com todas as letras: estalido, sozinho, não é indicação de placa reposicionadora. A maior parte dos estalidos vem do deslocamento do polo lateral do disco, com o polo medial ainda em posição — e nesse arranjo o conjunto côndilo-disco pode assentar bem. Reposicionar o côndilo para frente por causa de um estalido é tratar um ruído com um dispositivo que tem risco real.
É a placa pequena que toca só nos dentes da frente. Como teste, é excelente: em um ou dois dias ela diz se a dor vem da articulação ou da musculatura, porque ela desliga boa parte dos músculos elevadores e tira as interferências do caminho.
Como tratamento prolongado, ela não foi feita para isso. Os dentes de trás ficam sem contato, e dente sem contato se movimenta. Além disso, quando há inflamação dentro da articulação, ela é contraindicada — aumenta a compressão exatamente onde já está inflamado. Ferramenta de diagnóstico curto, não dispositivo de uso contínuo.
Nenhuma delas é culpa do paciente. Todas são falha de acompanhamento, e todas têm conserto.
Não existe prazo em dias que sirva para todo mundo, e desconfie de quem der um. Existem três critérios de alta, e são os três juntos:
Enquanto os ajustes ainda são necessários, o caso ainda está se movendo. É informação, não atraso.
Nem toda articulação volta a ser o que era, e nem precisa. Articulações que sofreram alteração ao longo dos anos podem remodelar e chegar a uma condição em que aceitam carga com conforto pleno, sem estar naquilo que o livro chama de relação cêntrica ideal. Isso tem nome — postura cêntrica adaptada — e é uma condição de tratamento perfeitamente válida.
Escrevo isso porque a alternativa é o dogma, e dogma em oclusão custa caro ao paciente. O critério não é atingir uma posição geométrica. É a articulação aceitar carga sem dor, de forma estável e repetível.
Nem toda discrepância precisa ser tratada. Existem pessoas com diferença entre a posição articular e a posição dentária que nunca tiveram um sintoma na vida. Achado não é doença. Não indico procedimento irreversível a partir de exame de alguém que não tem queixa.
Este assunto não tem consenso fechado. Existe uma corrente que trabalha com posições mandibulares determinadas por registro eletromiográfico e rastreamento de movimento, e ela discorda da abordagem que eu uso. Eu trabalho com o referencial de oclusão funcional de Dawson porque ele é verificável na cadeira, com as mãos, em qualquer paciente, e porque o critério de conforto sob carga é reprodutível. Mas quem afirma certeza absoluta em dor orofacial está descrevendo um campo que não existe.
A placa não resolve tudo, e às vezes não é o principal. Boa parte dos casos de bruxismo tem componente de distúrbio respiratório do sono, e nenhuma placa trata apneia. Boa parte dos casos de dor facial crônica tem componente cervical, e isso é fisioterapia. Alguns quadros de cefaleia são enxaqueca, e isso é neurologia. Eu faço a placa em paralelo quando existe interferência em relação cêntrica documentada — não como resposta única para uma queixa que tem várias origens.
Eu não faço desgaste oclusal irreversível como primeira conduta. Ajuste oclusal definitivo, reabilitação extensa e cirurgia entram depois que o quadro estabilizou e a indicação está clara. Desgastar dente é uma decisão que não tem volta, e a maior parte dos casos melhora sem isso.
Três informações mudam completamente a conduta de quem for te avaliar, e são as três que costumam se perder:
Se você tem placa há mais de um ano sem nenhum ajuste e continua com dor, o dispositivo provavelmente não está mais fazendo o que foi feito para fazer. Isso não significa que a placa foi mal indicada. Significa que ela precisa ser reavaliada, e que talvez o exame que falta seja o teste de carregamento.
Traga a placa na consulta. Traga também os exames de imagem que já tenha feito, mesmo antigos.
As duas se confundem, e não é por descuido de ninguém: os sintomas se sobrepõem de verdade, e muita gente tem as duas ao mesmo tempo. Nesses casos, a ordem em que se trata cada uma muda o resultado.
Montei um questionário de diagnóstico diferencial que percorre os critérios que eu uso na avaliação. Ele não substitui exame clínico e não fecha diagnóstico — nenhum questionário faz isso. Serve para você chegar na consulta sabendo o que perguntar.
Cirurgião-dentista, CRO-SP 89.707. Formado pela UNICAMP, com especialização em Endodontia pela ABO e em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic. Habilitado em Laserterapia e em Ozonioterapia pelo CFO. Atendo pacientes com disfunção temporomandibular e dor orofacial em consultório próprio no Centro de Limeira.
Não tenho registro de especialista em DTM e Dor Orofacial no CFO — é uma especialidade reconhecida, e eu não a possuo. O que tenho é atuação clínica na área, construída de dentro para fora: um endodontista passa a carreira separando dor de origem pulpar de dor que só parece ser.
Av. Saudades, 1569 — Centro, Limeira-SP
Segunda a sexta, das 8h às 18h. Fechado para almoço das 12h às 13h30.
Leia também: DTM e dor orofacial em Limeira · dor que parece dente e não é · sobre os profissionais
Não. Relação cêntrica descreve a posição das articulações; a mordida descreve como os dentes se encontram. O objetivo do tratamento é fazer as duas coincidirem, mas são coisas diferentes e é possível ter uma sem a outra.
Como barreira contra desgaste em quem não tem sintoma, pode ter alguma função. Para quem tem dor, não: ela não tem contatos definidos, não tem guia anterior e não desoclui os dentes posteriores nos movimentos.
Uma placa permissiva bem ajustada trabalha para que a mordida coincida com a posição de assentamento das articulações — e é comum a mordida parecer diferente nas primeiras semanas, porque a musculatura para de desviar. Uma placa que mantém a mandíbula à frente por tempo prolongado é outra história, e por isso ela tem indicação restrita e prazo.
Nem todo caso. A tomografia mostra a estrutura óssea da articulação; a ressonância é o exame que avalia o disco. A indicação vem do exame clínico, e principalmente da resposta ao teste de carregamento.
Alguns somem quando o côndilo assenta e a mordida deixa de forçar o desvio. Outros não somem e não incomodam. Estalido sem dor, com articulação que aceita carga confortavelmente, não é por si só motivo para tratamento invasivo.
Depende do que estava causando a discrepância. Em muitos casos a placa estabiliza e o acompanhamento passa a ser periódico. Em outros, ela mostra que existe um problema estrutural que vai precisar ser resolvido — e aí a conversa é sobre o que, quando e por quê.
