Dor de ouvido com otoscopia normal não é ouvido sem problema. É um sintoma real que o exame do otorrino não consegue explicar porque a origem não está no conduto auditivo. Está a poucos milímetros dele, na articulação temporomandibular.
Esse é um dos percursos mais longos que vejo em consultório: o paciente passa por otorrino, às vezes por dois, faz antibiótico sem infecção, faz audiometria normal, e continua com dor, zumbido ou sensação de ouvido tampado. Cada etapa custa meses. O problema da disfunção temporomandibular não é ser rara. É demorar anos para receber o nome certo.
Por que a articulação da mandíbula confunde o ouvido
A anatomia explica. O côndilo da mandíbula se encaixa numa cavidade do osso temporal, a fossa mandibular, e a parede posterior dessa fossa é a parede anterior do conduto auditivo externo. São vizinhos de parede. Entre a articulação e o ouvido médio existe ainda o ligamento discomaleolar, descrito por Pinto (1962), que conecta o disco articular ao martelo, um dos ossículos da audição.
Some a isso a inervação. O nervo auriculotemporal, ramo do trigêmeo, inerva tanto a cápsula da articulação quanto parte do ouvido externo e da membrana timpânica. Quando a articulação ou os músculos mastigatórios estão inflamados ou sobrecarregados, o sinal de dor chega ao cérebro por uma via compartilhada, e o cérebro tem dificuldade de separar as origens. Ele lê “ouvido”.
Não é ideia nova. Costen descreveu em 1934 a associação entre alterações da articulação e sintomas auriculares. Décadas de crítica ajustaram o mecanismo que ele propôs, mas a associação clínica se manteve: Kuttila e colaboradores (1999) encontraram prevalência significativamente maior de sintomas otológicos, sobretudo dor de ouvido e sensação de plenitude, em pacientes com DTM do que em controles.
Como separar os sinais
Vale dividir em grupos, porque eles raramente chegam juntos e cada grupo aponta para um lado.
1 – Otológicos: dor de ouvido recorrente com otoscopia normal, zumbido, sensação de ouvido tampado ou pressão, às vezes tontura leve. São os que levam ao otorrino primeiro, e com razão. Otite, cerume e disfunção da tuba auditiva precisam ser descartados por quem sabe olhar o ouvido.
2 – Articulares: estalo ao abrir a boca, travamento, desvio da mandíbula no trajeto de abertura, dor logo à frente do trago quando pressionado. Aqui a suspeita de DTM é mais direta.
3 – Musculares: dor no músculo temporal ao acordar, sensação de aperto na têmpora, cansaço mastigatório no fim do dia. Raramente lidos como odontológicos, mas frequentemente são a peça que faltava.
4 – Dentários: desgaste em faceta nos incisivos, trincas de esmalte, sensibilidade generalizada sem cárie. Sinal de sobrecarga mecânica, não de dente doente.
Quando a dor de ouvido vem acompanhada de itens dos grupos 2, 3 ou 4, a probabilidade de a articulação estar envolvida sobe bastante. Uma pergunta simples ajuda: a dor de ouvido piora ao mastigar, ao abrir muito a boca ou ao acordar? Ouvido com infecção não responde a mastigação. Articulação responde.
O que o dentista avalia que o otoscópio não vê
O diagnóstico de DTM é clínico, e existe protocolo. Os critérios diagnósticos DC/TMD, publicados por Schiffman e colaboradores em 2014, padronizam a palpação dos músculos mastigatórios e da articulação, a medição da abertura de boca, o registro de ruídos articulares e a reprodução da dor familiar: a dor que o paciente reconhece como “aquela mesma”.
Na minha rotina, o exame começa pela palpação de temporal, masseter e pterigoideos, pela palpação do polo lateral e posterior do côndilo, pelo trajeto de abertura e pela relação entre a posição de máxima intercuspidação dos dentes e a posição condilar em relação cêntrica. É essa última diferença que, em muitos casos, mantém a articulação em sobrecarga crônica. A tomografia entra quando há suspeita de alteração óssea ou de posição condilar; a ressonância, quando o disco precisa ser avaliado.
O tratamento depende do que o exame mostra. Placa oclusal reposiciona e estabiliza; não é protetor genérico. Em outros casos o caminho é fisioterapia, ajuste de hábito, controle do bruxismo ou combinação disso. O critério vem antes do dispositivo.
Onde esse raciocínio não se aplica
Nem toda dor de ouvido com otoscopia normal é DTM. Neuralgia do trigêmeo, neuralgia do glossofaríngeo, cefaleia em salvas e dor neuropática têm padrão próprio e pedem neurologista. Otalgia referida também pode vir de faringe, laringe e coluna cervical, e nesses casos o otorrino é quem investiga. Insistir em placa quando a origem é outra atrasa o tratamento correto.
E não existe diagnóstico de DTM por texto ou por foto. Depende de exame clínico, palpação e, quando indicado, imagem. O que dá para fazer antes da consulta é organizar os sinais: o questionário de diagnóstico diferencial em drrodrigodtm.com foi montado exatamente para isso.
Voltando ao começo
A dor de ouvido com exame normal não é imaginação nem ansiedade. É um sintoma verdadeiro com endereço errado, e o endereço fica a poucos milímetros do conduto auditivo. O atraso é o problema, não a raridade. A separação dos sinais em grupos está no post original no Instagram, e o que avalio em consulta de DTM está descrito na página de DTM e ATM em Limeira e na página do Dr. Rodrigo Vosiacki Rossi.
Quantos profissionais você já procurou por essa dor de ouvido antes de alguém falar em articulação? Caso individual precisa de exame: se quiser, fale comigo pelo WhatsApp.
Dr. Rodrigo Vosiacki Rossi — CRO-SP 89.707 — Graduação UNICAMP; Endodontia (São Leopoldo Mandic); Implantodontia (ABO). Instituto Baroni Vosiacki, Av. Saudades, 1569, Limeira-SP.